Información del Contratante
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Apellidos y Nombre:
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Cedula o Nit :
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Persona de Contacto:
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Dirección:
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Teléfono:
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Celular:
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Fax:
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Correo Electronico:
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Información del Servicio
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Lugar de Salida:
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Fecha y Hora de Recogida:
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| 41 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| 42 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
| 43 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
| 44 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 1 | 2 |
| 45 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
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| Jan | Feb | Mar | Apr |
| May | Jun | Jul | Aug |
| Sep | Oct | Nov | Dec |
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Lugar Destino:
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Fecha y Hora de Regreso:
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Cantidad Pasajeros:
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Tipo de Vehiculo:
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Especificaciones Adicionales
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Forma de Pago
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Tipo Regimen Tributario
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Agente Retenedor
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